平成２０年決算第一特別委員会
△病院経営局関係
○（大久保副委員長）
次に、荻原隆宏委員の質問を許します。
◆（荻原委員）
民主党の荻原隆宏でございます。よろしくお願いをいたします。
まず最初に、職員給与費、そして医業収益、この２つの比率をはかる職員給与費対医業収益比率というものについてお伺いをさせていただきます。この比率は、病院の経営の中で医業においてどれだけ収益があって、その中に占める職員の皆さんのお給料の比率というふうに認識をいたしております。平成20年度の決算におきましては、非常勤の皆さんのお給料も含めまして計算させていただきますと、市民病院は57.5％ということで、そして、脳血管医療センターはこれは103％となっています。つまりは収益を超えた職員給与費であるというふうに計算をさせていただきました。脳血管医療センターは、これはもう破綻をしていると言っても過言ではないと思います。
一方、総務省がまとめておるデータがございまして、平成19年度のデータしか今は最新でないのでございますが、地方公営企業年鑑を見させていただきますと、こちらは非常勤の職員の皆さんの賃金を除いた数字の形でこの比率を出されております。これを見させていただきますと、政令指定都市、そして、その中でもさらに黒字の経営の病院においては、その平均が46.5％ということでございました。非常勤の皆さんの賃金を除いた形で横浜市の市民病院の数値を出しますと、これは49.4％ということであるとお伺いをいたしました。また、さらに、脳血管医療センターは93.4％ということでございます。これは、平成19年度当時は黒字だった市民病院でありましても、約３ポイント上回っているということでございます。
脳血管医療センターにおきましては、これはもう非常に大きく上回っているということでございますけれども、まず最初に、アルバイトの皆さんも入れまして103％、なぜこんなに職員給与費対医業収益比率が高いのか、このことについてお伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
病床利用率が低いことや、平均在院日数が長いこと、入院単価が低いことにより医業収入の確保が十分でございませんでした。また、脳卒中の特殊性から、ほとんどの患者さんに食事や入浴の際に介護が必要であり、多くのスタッフを配置していることなどにより人件費が高かったことが原因と考えております。
◆（荻原委員）
脳血管医療センターのこの比率の圧縮に向けまして、中期経営プランによりますと、23年度の目標といたしまして84.2％を達成する、このようになってございますが、これに向けてどのように取り組むか、お伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
地域連携の強化や救急隊との連携などにより患者数をふやすとともに、リハビリテーションの拡充や在院日数の縮減により入院単価を上げることで収入増を図ってまいりたいと思っております。一方で、適正な職員配置にも努めてまいります。
◆（荻原委員）
市民病院におきます同比率も、一般会計から約６億8,000万円投入がされている。その上、経常収支が約6,300万円の赤字となったわけでございますけれども、この点を踏まえて改善の必要があると思います。中期経営プランにおきましては、同じく目標といたしまして、この比率、55.5％にするというように書いてございますけれども、これもどのように取り組んでいかれるか、お伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
医師不足、看護師不足を言われている中、質の高い医療を継続して実施していくためには、給与費の削減は限定的にならざるを得ないと考えております。そこで、より一層高度医療に取り組み、診療単価の増を図り、医療収益を増大させることで給与費対医業収益比の改善を図ってまいりたいと考えております。
◆（荻原委員）
同じく、そのコストの比率を図るものといたしまして、今度は薬品費のほうでございますが、この薬品費も対医業収益比率というものがあるということでございます。市民病院は、平成20年度、これが16.1％だそうでございまして、また、脳血管医療センターが5.8％という数字だということでございます。薬品費の定義にいろいろと違いがあるということも伺っております。これも先ほど出させていただきました総務省のデータ、地方公営企業年鑑を見させていただきますと、政令指定都市の黒字病院の平均が12.8％でございまして、市民病院はこれが14.2％、若干コストがかさんでいるということでございます。脳血管医療センターは5.6％と大変低い数字で出ておりまして、赤字病院のところをこの総務省のデータで見てみますと11.6％という数字が出てございますが、脳血管医療センターはなぜこんなに値が低くなっているのか、お伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
脳血管疾患の専門病院であるということで、リハビリの比重が高く、他の疾患に比べまして医薬品の使用が少ないため、総合病院と比較しますと低くなっております。
◆（荻原委員）
市民病院の値でございますけれども14.2％です。この改善の余地というのはあるのでしょうか。
◎（原病院経営局長）
急性期病院におきましては、医療の高度化によりがんの化学療法や感染症の治療など、高額の医薬品の使用が増加する傾向にありますが、引き続き医薬品の購入価格の引き下げに向けて努力をしてまいります。
◆（荻原委員）
次に、累積欠損金についてお伺いをさせていただきます。
平成20年度の経常損失が、市立病院３病院をそれぞれ見てみますと、市民病院は６年ぶりに赤ということで6,300万円損失が出ております。脳血管医療センターは13億7,000万円、そして、みなと赤十字病院が15億4,000万円ということでございます。資本剰余金を除く累積欠損額で見てみますと、市民病院は28億2,300万円、脳血管医療センターは99億1,200万円、そしてみなと赤十字病院が59億7,400万円ということでございます。バランスシート上で申し上げますと、ここからさらに自己資本金を除きますと本当の体力が見えてくると思うんですけれども、これで見ますと、市民病院は何と104億5,000万円剰余する。そして、脳血管医療センターはマイナス23億6,000万円、みなと赤十字病院はマイナス11億4,000万円という数字になろうかと思います。
まず、３病院とも累積欠損金はふえ続けているのかどうか。もしそうであれば、その背景は一体何か、これについてお伺いをいたします。
◎（原病院経営局長）
病院事業会計全体では累積欠損金は増加をしておりますが、市民病院では、過去５カ年では累積欠損金は減少しております。しかし、脳血管医療センターでは、開院以来毎年10億円以上の欠損金が生じており、大幅に増加しております。この背景には、センターの構造的な採算性の問題があると考えております。なお、みなと赤十字病院は、病院の建物は本市所有のものであり、その減価償却費の大半を欠損金として処理する仕組みとなっているため欠損金が増加しております。
◆（荻原委員）
そうしますと、脳血管医療センターは経常損失の圧縮に大変な努力が必要な数字だということが言えると思いますけれども、これに対してどのように取り組んでいかれるか、お伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
経営改善の取り組みを進める中で、他病院のベンチマークや職員の意識改革を通じて、まず当面の目標である資金収支の均衡の達成に全力を挙げてまいります。一方で、経営委員会で脳血管医療センターの経営改善について答申をいただくことになっておりますので、それらも参考に取り組みを進めてまいります。
◆（荻原委員）
市民病院においては、多額の自己資本金に支えられていると思います。６年ぶりの約6,300万円の経常損失をどのように評価されているか、改めてお伺いをいたします。
◎（原病院経営局長）
20年度は、医師の処遇改善と増員を図ったことなどから給与費が大きく増加いたしました。また、医療の高度化により診療単価は増加いたしましたものの、延べ患者数は減少しており、外来収益については減収となっております。その結果、前年度に対し、経常損益が悪化しており、一層の収益の確保に向けた取り組みが必要であると考えております。
◆（荻原委員）
毎年赤字になる、経常損失が出るという状況が続きますと、この累積欠損額もどんどんとたまっていくということになると思うのですけれども、今年度を含めた市民病院の経常損失の見通しについてお伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
21年度は９月までの実績で入院診療単価が５万円を超えており、収益面では着実に向上すると見込んでおります。一方で、医師の処遇改善や看護師の増員を図ったことなどにより費用面も増加しており、依然厳しい経営状況にございますが、何とか経常利益を確保したいと考えております。22年度以降は、診療報酬の動向もあり、流動的ではございますが、経常損失が発生しないようしっかりと経営を行ってまいりたいと考えております。
◆（荻原委員）
先ほど外来患者数の減ということで、外来収益が減ってしまう。このことが平成20年度6,300万円の赤字につながっていってしまったという御答弁をいただきましたけれども、こういったことに対する対策も含めまして、市民病院の経常収支の改善に向けて今後どのように取り組んでいかれるか、お伺いをいたします。
◎（原病院経営局長）
いろいろございますが、地域医療連携を進めながら急性期医療を担う病院といたしましての機能を十分に発揮することにより、収益の増を目指してまいりたいと考えております。
◆（荻原委員）
この外来患者数、また、外来収益について、次にお伺いをさせていただきたいと思います。
市民病院の外来患者数は２万2,925人の減、平成20年度です。そして、外来収益そのものが１億6,100万円の減ということで、昨年度対比でマイナス4.6％でございますけれども、これが減ってしまった、減になった要因についてお伺いをいたします。
◎（原病院経営局長）
これは地域連携の中で高度な急性期医療を提供する役割を果たすため、積極的に外来患者の逆紹介を行ったため、主に再診、再来患者が減少したことによるものでございます。
◆（荻原委員）
脳血管医療センターの中期経営プランを見させていただきました。これによりますと、経営の健全化の項目におきまして外来患者数をふやすという一言がございます。その観点からいたしましても、市民病院の平成20年度の外来の減についてどのように評価をされておられるか。先ほど逆紹介がふえていったということでございましたけれども、そういったことも含めましてどのように評価をされておられるか。そしてまた、今後この見通しについてお伺いをいたします。
◎（原病院経営局長）
脳血管医療センターは、１日当たりの外来患者数が128人と少なく、外来患者の増を図る必要があると考えております。一方で、市民病院は１日当たりの患者数は1,230人であり、628床という病床の規模から、患者数自体がとりわけ少ないというものではないと考えております。今後の見通しでございますが、21年度は初診の患者さんを初め外来患者数は増加の傾向になっております。
◆（荻原委員）
市民病院におきまして、外来の患者さんが減っていくことによって経常収支に悪影響といいますか、影響が及ぼされるということでございますけれども、これに向けて今後どのように取り組んでいかれるか、お伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
市民病院は、高度な急性期入院医療の提供が役割であり、医師、看護師などの人材や医療機器等の医療資源を入院医療に重点的に投入することにより、医療の質の向上と増収を図ってまいりたいと考えております。
◆（荻原委員）
次に、市民病院におきます救急医療についてお伺いをいたします。
平成20年度におきます横浜市立市民病院におきます救急車受け入れ不能件数についてということで、資料をいただいておるところでございます。平成20年度に救急車を受け入れることができなかったその数をお伺いしたわけでございますけれども、数というのは実際に受け入れの要請の件数によっていろいろと増減があるかと思います。そのために受け入れ不能率という形で数字を出しておられるということをお伺いいたしました。平成20年度においては、この受け入れ不能率、要請件数に対してどれだけ受け入れることができなかったか、このパーセントが9.6％ということでございました。ちなみに、要請件数は8,142件、そして受け入れられた数が7,358件、受け入れられなかったのが784件ということでございました。ちなみに、前年度、平成19年度におきましては、この不能率が10.6％、平成18年度においては9.6％というようにお伺いをいたしております。
この３カ年で見ますと、そんなにこの不能率は大きく変動はしていないものと思いますけれども、この市民病院におきます救急車の受け入れ、そして断り、これは一体どういう状況の中でこういったことになっているのか、お伺いをいたします。
◎（原病院経営局長）
断りの理由でございますが、救急患者用のベッドが満床であった、それから、医師が他の救急患者などの処置中であるなどの理由によりまして、やむを得ず他の医療機関への連絡をお願いする場合がございました。
◆（荻原委員）
受け入れを断らないためにどのような課題を解決していけばいいのかということについてお伺いをいたします。
◎（原病院経営局長）
現在、市民病院はトップレベルの救急患者の受け入れを行っておりますが、現行の診療体制や施設の状況から、今以上に受け入れ患者数をふやすことはなかなか容易でない面もあり、これらの改善が今後必要と考えております。
◆（荻原委員）
その解決に向けて、今後の取り組みをお伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
救急医療の課題につきましては、各診療科の医師や看護師等を構成員といたします救急センター運営委員会を毎月開催しまして、その対応策などの検討を行っております。委員会の中では、医師、看護師等の診療体制の充実や救急外来、病棟の施設面の改修につきましても検討を進めており、今後、具体的な改善に取り組んでまいりたいと思っております。
◆（荻原委員）
今後、市民病院としては、救急医療体制をどんどん拡充していきたいということもお伺いをいたしております。そして、中期経営プランの中におきましても、救命救急センターの指定を目指す、そして、断らない救急をモットーにするというように書かれておりますけれども、今後、市民病院として救急医療の拡充に向けてどのように取り組んでいかれるかをお伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
重篤、重症患者の受け入れの拡大に向け、来年度の救命救急センターの認定取得を目指しております。そのため、現在、救急専門医や看護師などの診療体制の強化、ＨＣＵ、ハイケアユニットなどの重症ベッドの新設、救急外来の診察スペースの拡充など、国の認定基準の要件を満たすよう準備を進めております。
◆（荻原委員）
最後に、地域医療連携についてお伺いをさせていただきたいと思います。
地域医療連携は、どんどんネットワークを広げて拡充をしていく方向に全国の自治体病院もあろうかと思います。その中で、具体的には、まず最初に市民の皆さん、患者の皆さんには、かかりつけ医あるいは開業医のお医者さんに診てもらってください、そして、開業医のお医者さんが必要だと思ったときに大病院に来てください、そのときには紹介状を持ってきてくださいということで、本当に必要なときに大病院に来てくださいということがこの地域医療連携の仕組みだというふうに認識をいたしております。
私、市民の方とお話をさせていただく中で、時々いろんなお医者さんのことについてお話をお伺いするわけでございますけれども、いつも行っているお医者さんにかかって、ちょっと診断が間違っていたというようなケースのお悩みのお話もお伺いすることが少なくありません。かかりつけ医、そして開業医の先生に診てもらって、あれ、ちょっと変だなと思って、例えば市民病院に行った場合、紹介状は持っていくことができないわけでございます。その先生に紹介状を書いてくれとも言うことができないわけでございます。ですが、そのときは保険外併用療養費という言葉なのだそうでございますが、3,150円、市民病院の場合にはまず払って、そして、どうにも、お医者さんに診てもらったんだけれども違うんじゃないかという診察を受けるということになると思います。
私、実際に市民病院に駆け込んで即入院というケースのお話をお伺いしました。それから、長年恒常的にそのお医者さんに診てもらっていた、つまりかかりつけ医でございますけれども、そのお医者さんに診てもらっていたのだけれども、出血するまで腫瘍がわからなかったというケースもお話を伺っております。こういうケースをお伺いすると、かかりつけ医、そして開業医が入り口であるという地域医療連携、これはある意味、大病院、それから開業医の先生方、そしてまた行政の財政にとっても非常に理想的なチャートであるのかなというようには思うのですけれども、患者さんあるいは市民にとって本当に理想的なのかということがちょっと疑わしく思える点もございます。
行政がこの地域医療連携を推奨しているわけでございますけれども、市民の皆さんは、その制度のとおりに診察を受けているわけでございます。それでも、ちょっと間違った判断をされて、それで、なおかつ保険外の費用を払わないと市民病院において正確な診断にありつけないというのは、ちょっと腑に落ちないという点もございます。そこで、中期経営プランには、横浜市立の３病院とも、地域医療全体の質向上に貢献するために先導的な役割を果たす、このようにございます。この観点に立って開業医の先生方との連携をさらにいろいろなメニューで、いろいろな工夫で連携を強めていただいて、市民にとってより安心できる地域医療が確立されるように、公立病院は努力して貢献をすべきだと、そのように思いますけれども、この中期経営プランの実行のための今後の取り組みをお伺いいたします。
◎（原病院経営局長）
市民の皆さんが質の高い医療を効率的に受けられるよう、引き続き地域の医療機関を対象とした症例の検討会などの開催のほか、地域の開業のお医者さんや看護師等と連携をした在宅療養支援など、地域医療全体の質の向上に資するための先導的な役割を今後とも果たせるよう努力してまいります。また、市民の視線に立った、より一層の患者サービスの向上に向けまして、医療相談員の拡充など患者相談機能の充実や、ホームページ等を活用したＰＲ活動などにも積極的に取り組んでまいりたいと考えております。
なお、先生から御指摘のございました保険外併用療養費につきましては、関係法令に定められたものでございまして、また、料金設定につきましても近隣病院の状況も踏まえながら条例、規則で定めているところでございます。
◆（荻原委員）
最後に意見、お願いでございますけれども、自治体病院というのは、市民の皆さんのため、公立、公のためということでございますので、ぜひとも公立病院の立場をより市民の皆さんにも御理解いただく、この市民病院、脳血管医療センター、みなと赤十字病院は、横浜市民の皆さんのためにありますから、安心していつでも来てくださいということをしっかりとＰＲできる、市民の立場に立った病院経営を今後とも努力して行っていただくようお願い申し上げまして、私の質問を終わります。ありがとうございました。